Voilà des chiffres aussi inquiétants qu’encourageants. Durant l’année 2024, ce sont 7,8 M€ de fraudes à la sécurité sociale qui ont été stoppées et évitées par la CPAM de Lille – Douai, dans le Nord. Un résultat en hausse de 12% par rapport à 2023 grâce notamment à des opérations spécifiques menées sur le territoire. Particulièrement dans le viseur de l’institution : les faux arrêts de travail en ligne et les fraudes aux audioprothèses.
Fraudes aux audioprothèses et faux arrêts de travail : la CPAM « sauve » près de 8M€
Revenons d’abord sur les fraudes liées aux audioprothèses. Elles ont été multipliées par cinq en un an pour atteindre en France 115 millions d’euros (contre 21 en 2023). « L’Assurance Maladie a durci les sanctions en multipliant les radiations et les refus de conventionnement de centres d’audioprothèses et en engageant des poursuites pénales », rappelle-t-on du côté de la CPAM Lille – Douai.
Sur le territoire ce cette dernière, ce sont 1,7 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées. Trois types de fraudes spécifiques à ces professionnels de santé ont été identifiés par ses enquêteurs :
- de fausses sociétés sont créées ex-nihilo. « Celles-ci récupèrent illégalement des données d’assurés sociaux nécessaires à l’édition de fausses factures dans le cadre du dispositif 100% santé leur permettant de recevoir des remboursements de l’Assurance Maladie ;
- des sociétés d’audioprothèses démarchent des assurés sociaux alors que cette pratique est interdite par la loi. « Tandis qu’ils/elles n’en ont pas la nécessité, des assurés démarchés se voient remettre des appareils bas de gamme, fabriqués à moindre coût selon des critères qui ne correspondent pas à la réglementation en vigueur. Ces appareillages sont ensuite facturés à l’Assurance Maladie dans le cadre du 100% santé sans que le suivi ne soit assuré auprès des patients ».
- des sociétés ne remplissent pas les conditions propres à la réglementation en vigueur : « seul un audioprothésiste diplômé est autorisé à réaliser les tests nécessaires pour appareiller un patient et à délivrer le matériel adapté à ses besoins. Certains cas mettent en avant le fait que ces pratiques sont aussi réalisées par des employés ». Précisons que dans ce cas précis, parmi les trois catégories de fraudes possibles (fraudes, fautes et abus) la CPAM de Lille-Douai identifie cette pratique comme une faute.
L’Assurance Maladie a déployé un programme spécifique pour contrer les fraudes aux audioprothèses : une
enquête détaillée est aujourd’hui menée dès lorsqu’un cabinet souhaite s’installer sur un territoire donné. « À l’échelle nationale, près d’une centaine de dossiers a ainsi été refusée en 2024 parce que les conditions
d’exercice n’étaient pas respectées ».
Les fraudes commises par les assurés
L’institution nordiste met également l’accent sur les fraudes commises par les assurés, notamment sur les arrêts de travail : les fraudes aux indemnités journalières (IJ) ont grimpé en 2024, représentant près de 164 000 euros pour 14 dossiers traités par la CPAM de Lille-Douai. « À titre de comparaison, en 2023, 317 000€ de fraudes aux indemnités journalières ont été détectées pour l’ensemble du territoire national ».
Selon les services nordistes, « l’intensification des contrôles en amont du paiement des arrêts de travail, couplée à l’appui des relais fraudes identifiés dans les services de la CPAM ainsi qu’à la mise en place d’une cellule juridique
nationale – visant à identifier les sites frauduleux – ont permis de bloquer une large partie de ces montants frauduleux avant leur versement ».
La politique de fermeté face aux fraudeurs a abouti à une hausse significative des poursuites engagées : plus de 200 actions contentieuses ont été menées en 2024 par la CPAM de Lille-Douai, soit près du double de l’année précédente, « parmi lesquelles près de 140 procédures pénales« .
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